Epilepsi, EEG

İnsanlarda beyin aktivitesinin ilk EEG kayıtlarını 1929 yılında Hans Berger tarafından kayıtlanmış ve aslında ilk kayıtların 1924 yılında kafatasında beyin defekti olan bir hastada yapıldığı da daha sonraki yıllarda tekrardan raporlanmıştır.

Berger, takiben normal sağlıklı kişilerden yaptığı EEG kayıtlamaları ile reaktif alfa dalgalarını ve diğer dalgaları kayıtlamıştır. İlk alfa dalgası (o zamanlar bazı kaynaklarda Berger dalgaları olarakta kayıt edilmiştir.) ile absans nöbetli hastalarda oluşturduğu 2.5/3 Hertz diken dalga aktivesini kayıt altına almıştır.

Absans epilepsi?

Çocukluk çağı idiyopatik jeneralize nöbetlerin sık görülen bir formudur. Okulçağı çocuklarda yeni tanı epilepsi vakalarının %10–17’sini oluşturmakla birlikte, yapılan kohort çalışmalarda prevalansı 0.4–0.7/1000 olarak tahmin edilmektedir. Nöbetleri bilincin dalma, duraksama, boş boş bakma ve motor aktivitenin etkilenmesiyle karakterize bir epilepsi çeşitidir. EEG’de özel bir patern olan bilateral senkron, 3 Hertz ritmik diken dalga deşarjları eşlik eder. Bu bulgular absans epilepsi için özel ve tipik bir bulgudur. Bu epilepsi çeşidinde epileptik deşarjlar beynin tüm alanlarından kaynaklanmaktadır. Çocukluk çağı absans epilepsilerinin başlangıç yaşı 4–10 yaş arası olup en sık olarak 5–7 yaşları arasında görülmektedir. 4–20 saniye aralarında süren bu nöbet, erkeklerden daha çok kızlarda görülmektedir(%70).

Bu epileptik sendromda nöbetler; gün içinde onlarca kez yineleyen, kısa süreli, farkındalığın ortadan kalktığı ve hareketlerde duraklamanın gözlendiği bilinç kaybı ile karakterizedir. Az sayıda vakada hareketlerde yavaşlama olsa da devamlılık söz konusu olabilir. İktal dönemde dalma, hızlı göz kapağı hareketleri, gözler kapalıyken nöbet başlamış ise gözlerde açılma gözlemlenir. Solukluk sıklıkla görülmekle birlikte, nöbet öncesi aura ve nöbet sırasında atonik düşüşler asla görülmez. Yineleyici motor hareketler her absans nöbette olmak zorunda değildir. Oral otomatizmalar da genellikle uzun süreli nöbetlerde ortaya çıkar.

Nöbetin süresi bireysel farklılıklar, provakasyon metodları ve ilaçlara bağlı olarak değişiklik gösterir. Ortalama nöbet süresi 9–10 sn. olup, 4 sn.’den kısa ve 30 sn.’den uzun süreli nöbetler beklenmez.

Elektroensefalografide izlenen tipik patern ani başlayan ve ani sonlanan bilateral, jeneralize, ritmik 3-Hz diken dalga kompleksleridir. Vakaların %50’sinde tipik diken dalga morfolojisi görülürken diğerlerinde tek diken, çoklu diken veya irregüler jeneralize diken dalga aktiviteleri gözlenmektedir. İnteriktal EEG’de ise normal zemin aktivitesi ile birlikte paroksismal jeneralize diken dalga aktivitesi izlenebilir. Fokal interiktal deşarjlar yalnızca bisantral bölgelerle sınırlı kalmayıp; frontal, temporal ve parietal bölgelerde de gözlenebilir.

NOT: Hiperventilasyon %83 ve fotik stimulasyon %21 oranında absans nöbetleri tetikler.

Not: Absans epilepsinin ortaya çıkışında güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Çalışmalarda, vakaların %15–45’inde aile öyküsü pozitif iken, ebeveynlerde epilepsi frekansı %42, kardeşte ise %20 olarak belirlenmiştir.

Epilepsi hastaları için EEG altın bir standarttır. Birçok yeni tanı metodları gelişimleri olsa bile EEG yerini korumaktadır. EEG beynin spontan yani kendisinin oluşturduğu elektriksel aktivitesinin kayıt edilmesidir. Bir başka deyişle beyin yüzeyine komşu kortikal nöronal dentritlerin elektriksel potansiyellerinin ölçümüdür. EEG kayıt altına alınırken çokça nöronun kayıtları alınır. Tipik olarak bir yüzey EEG’si milyarlarca nöronun elektriksel aktivitesinin hücresel düzeyde biyokimyasal işlemlerden köken alan iyonik akımlarının bir sonucudur. EEG cihazı serebral potansiyellerin farklarını kaydederken görsel olarak değerlendirmek üzere bu potansiyelleri ampfiliye eder. Yani bir büyüteç haline getirerek yorum ve fikir yapılmasına olanak sağlar. Elektrotlar yardımıyla çekilen EEG’nin her bir elektrotunun özel adı vardır. Uluslararası kullanılan 10–20 sistemiyle yerleştiriliyor ve bu sayede cihaza ulaşıyor. Noninvaziv tanı yöntemidir. Herhangi bir canını acıtacak bir hissiyat, uyarı hissetmez. Nöbetin sınıflandırılmasında, doğru ilaç tercihinde, nöbetin seyri hakkında bize bilgi verebilir. Nöbet, gerçek olmayan bir nöbet mi, psikolojik bir nöbet mi? ilaç bu kadar etki ediyor mu? gibi soruların cevaplarını verebilir ve tedaviyi şekillendirebilir.

-Tedavi ne kadar iyi gidiyor?
-Gerçek nöbet? Epileptik Nöbet?
-Epileptojenik bölge nerede?

İşinde uzman nörofizyologlara danışılması gerektiği unutulmamalıdır. Deneyimli EEG okuyucularının bile aralarındaki uyumun ancak %70'lerde olduğu görülmüş.

Rutin EEG çekimleri nöbet öncesinde 20–30 dakika bir inceleme ile gerçekleştirilir. Bu 20–30 dakika boyunca hastalara dışarıdan uyarı verilir ve epileptik bir aktivite çıkacak mı diye bakılır. Bunlar nelerdir?

► Göz açıp kapama;
► Hiperventilasyon; Derin nefes alıp verme ile gerçekleştirilir. Özellikle Absans epilepsi olan çocuklarda hiperventilasyon ile absans nöbet gerçekleşimi çok sık görülür. 2,5/3 Hertz Diken dalga görülür.
► Fotik Stimülasyon; Işık uyarıları ile aktivasyonları izleme yöntemi.

Not: İlk EEG çekimi ile %50 oranında EEG sonuçları normal çıkmaktadır. İlk nöbet hikayesi ile gelen çocukların ilk EEG’leri %50 oranında normal görünmüştür.

Not: Rutin EEG ile hastaya epilepsi tanısı koyulamaz. Uyku EEG, Video-EEG ile yöntemlerle de desteklenmektedir.

ILAE?

Epilepsi, epileptik nöbetler oluşturan kalıcı bir yatkınlık ile ayırt edilebilir bir beyin bozukluğudur. Daha önce 2014 yılında ve en son 2017 yılında revize olan Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) yazılarının takip edilmesi ve okunması bu konuyla ilgisi olan kişiler için faydalı olabileceğini düşünmekteyim.

Epilepsi Etkilenimi?

Epilepsiye birçok şey etken olabilir, birçok durumda epilepsi tetiklenebilir ve karşılığında eskiye dönen ya da etkisi altında kalan oluşumlar çıkabilir.
Epilepsi’de elektriksel aktivasyonlar daha çok görüldüğü için problemlerinde de bunlar üzerinde durmakta fayda var. Fakat kimyasal aktivasyonlar da epilepsi ile alakalı olabilir. Örneğin, özellikle yaşlı hastalarda sodyum-potasyum bakılır. Sodyum düşüklüğünde uyku hali görülür. Sodyum-potasyum dengesi çok önemlidir çünkü sodyum-potasyum dengesi bozulur ise vücudun tüm elektriksel aktivesinde bir bozulma görülebilir ve epileptik nöbetlere tek başına neden olma özelliği olabilir.

Epilepsi Nasıl Ortaya Çıkar?

Beynimizde elektriksel akvitesinin normal ve dengeli olmasını sağlayan farklı sistemler vardır. Bu sistemler bir denge halinde olduğu sürece bir sorun görülmemektedir. Beynin aktivetisini artıran sistemlere; eksitatif sistemler, beynin aktivitesini baskılayan sisteme ise inhibitör/Gabaerjik sistem denmektedir.

Normalde, Glutamat-Gaba dengededir. Uygun aktivasyon ve dengeli süreç oluşur. Epileptik hastasında inhibitör sistemler zayıflar ya da eksitatör sistemler güçlenir. Gabaerjik sistem normal çalışsa bile eksitatör sistem fazla aktivasyon gösterirse sistem bozulacaktır. Böylelikle denge bozulacak ve epilepsi ortaya çıkacaktır. Tekrardan denge kurulmalıdır. İlaçla beraber eksitatör sistemde ciddi bir müdahele yapılmaksızın genelde inhibitör sisteme müdahele edilir.

Bir Epilepsi hastası ömür boyu epileptik mi kalacaktır?

Beynimizin bütün sistemleri nöroplastisite denilen bir özellik taşır. Zaman içinde yapısı, bağlantıların ve işlevlerin farklılaşabilmesi. Kötü yönde ya da iyi yönde olabilir. Kötü yönde olana maladaptasyon denmektedir. Latince olarak kötü anlamına gelir. İyiye doğru nöroplastisite gerçekleşmesi için düzenlemeler ve desteklemeler yapılmaktadır ve bununla beraber epileptik kalmayabilir. Bu yüzden ömür boyu aynı kalmayabilir fakat kaladabilir olduğu unutulmamalıdır.

Herkes Epilepsi nöbeti geçirebilir mi?

Herkesin nöbet geçirebilme ihtimali vardır. Epilepsi hastaları kadar herkesin geçirme ihtimali olduğu gibi, iyileşen bir epilepsi hastası da tekrardan geçirebilir. Herkes kadar ihtimal devam eder ve hiçbir iyileşen hastada bir daha nöbet geçirmekten muaf olmamaktadır.

Epilepsi için Beynin Elektriksel Aktivitesi ne kadar bozulmalıdır?

Birkaç hücrenin aktivitesi bozulduğunda bireye direkt epilepsi nöbeti geçiriyor denmez. 6cm kare alanın içerisine giren nöron sayısını düşünücek olursak inanılmaz derece çok bir sayı çıkacaktır. Bu miktardaki nöronların aynı anda senkronize olarak anormal aktivite çıkarıyor olması gerekirki epileptik nöbet ortaya çıkabilsin. Anormal elektriksel aktiviteleri durduracak sistemler mevcuttur. Her zaman olan bu aktiviteler, beynin bu sistemi sayesinde nöbet olmadan durdurmaktadır. Fakat 6cm kare alanında yetersiz kalması durumunda epileptik nöbet denebilmektedir.

6CM2 MİNİMUM ŞART:
Hatta bazen beynin bir yarısında, beynin tamamında bir anormal aktivite görülebilmektedir. Altı santimkare alanda görülüyor olması bizim için minimum olarak yeterli olmaktadır.

Nöbet ayırımı için;

Konversif nöbetler genel olarak 2 dakikadan uzun hatta 10 dakikadan uzun sürerken. Gerçek epileptik nöbetlerin 2 dakikadan uzun sürmesi beklenmez, beynin kendi kendine elektriksel aktiviteyi baskılayabilme kapasitesi ve bu kapasitesini gerekli olduğunda arttırabilme kapasitesi olduğu için.

Fokal Epileptik Nöbetler:

Motor olarak elde kolda anormal hareketler, yüz kenarında çekilmeler yani daha çok gözle görülür şeylerdir. Tat alma bölgesinde anormal bir aktivasyon görülür ise bir anda anormal bir tat almaya başlayabilirsiniz.
Epileptik olarak bu tat alma daha çok kötü bir tat olarak söylenmektedir. Koku olarakta kötü bir koku olduğu söylenmektedir. Duvar size doğru geliyormuş gibi hissedebilirsiniz. Yani hangi alanda nerede oluyorsa o alandan doğacak belirtiler oluşacaktır. Bu yüzden fokal nöbetler en zorlusu olacaktır.

Fantom ağrısı ve Epilepsinin beyin aktivasyonu benzerliği:

Fantom ağrısı, herhangi bir ampute edilen bölgenin ve o bölgenin ağrı hissedilmesiyle karakterizedir. Çünkü o bölgenin beyinde bir karşılığı vardır. Beyinde o bölgede oluşan bir aktivasyon ile kişi olmayacak uzvunda bir ağrı hissedebilir. Aynı şekilde epileptik nöbetlere sahip olan bireylerde de ağrıyla ilgili bir bölgede aktivasyon oluşumuyla ağrı hissedebilir. Fakat bu bir hastalıktan ya da başka bir problemden oluşan bir ağrı değildir.